|
附錄B：
申請(qǐng)書(shū)法定格式文本和填表示例
申請(qǐng)書(shū)法定格式文本(可登陸寧波市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載)
1: 《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》格式文本
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
編號(hào)：
重要提示：
職工或者其近親屬、用人單位對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可在工傷認(rèn)定決定書(shū)送達(dá)之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘憬∪肆︐Y源和社會(huì)保障廳申請(qǐng)行政復(fù)議；或者在3個(gè)月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。
申辦過(guò)程中應(yīng)注意的常見(jiàn)問(wèn)題：
無(wú)
|
申請(qǐng)人(單位)
|
|
聯(lián)系地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
申請(qǐng)時(shí)間
|
|
|
受傷害職工姓名
|
|
性別
|
|
學(xué)歷
|
|
出生年月
|
|
|
身份證號(hào)碼
|
|
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系
|
|
|
用人單位名稱
|
|
用人單位養(yǎng)老保險(xiǎn)編碼
|
|
|
受傷害職工家庭詳細(xì)地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
郵政編碼
|
|
|
職業(yè)、工種或工作崗位
|
|
參加工作時(shí)間
|
|
申請(qǐng)工傷或視同工傷
|
|
|
事故時(shí)間
|
年月日時(shí)
|
診斷時(shí)間
|
|
傷害部位或疾病名稱
|
|
|
|
事故地點(diǎn)所屬轄區(qū)
|
|
事故地點(diǎn)所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
|
|
|
|
|
|
|
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
|
|
接觸職業(yè)病危害崗位
|
|
職業(yè)病名稱
|
|
|
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(包括受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、治療經(jīng)過(guò)等)：
|
|
受傷害職工意見(jiàn)：
|
|
用人單位意見(jiàn)：
|
|
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn)：
|
|
備注：
|
|