2: 《證人證言》格式文本
姓名
性 別
出生年月
籍貫
工作單位
身份證號碼
聯(lián)系電話
與傷害職工關(guān)系
崗位（工種）
簽名：
日期： 年 月 日
注：證人身份證復(fù)印件粘貼在背面
申請書法定格式填表示例
1: 《工傷認定申請表》示例
工傷認定申請表
申請人 （單位）
聯(lián)系地址
申請時間
受傷害職工 姓名
性別
學(xué)歷
申請人與受傷害職工關(guān)系
用人單位名稱
用人單位 養(yǎng)老保險編碼
受傷害職工 家庭詳細地址
郵政編碼
職業(yè)、工種 或工作崗位
參加工作 時間
申請工傷或 視同工傷
事故時間
年 月 日 時
診斷時間
傷害部位 或疾病名稱
事故地點 所屬轄區(qū)
事故地點所屬街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
接觸職業(yè)病 危害時間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
受傷害經(jīng)過簡述（包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等）：
簽字：
受傷害職工意見：
以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認定。
簽字： 張XX
2010 年 5 月 18 日
用人單位意見：
法定代表人簽字：李XX
印章 （加蓋企業(yè)法人章）
2010 年 5 月 20 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
同意受理。
印章 （加蓋受理專用章）
2010 年 5 月 21 日
備注： （填寫要求詳見填表說明）
2: 《證人證言》示例
證 人 證 言
趙XX
男
19XX年X月
浙江省寧波市
寧波市XXX有限公司
xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
同事
操作工
（應(yīng)寫清所見的事故發(fā)生時間、地點、原因、傷害部位和程度等情況。）
簽名：趙XX
日期： 2010 年 5 月 12 日
3.《工傷事故簡易處理表》格式文本
工傷事故簡易處理表
申請日期： 編號：
社會保險編碼
聯(lián) 系 地 址
聯(lián)系人、電話
受傷害職工住址
受傷害職工學(xué)歷
事故地點
街道
職業(yè)、工種或 工作崗位
建立勞動關(guān)系時間
傷害部位或疾病名稱
初診時間
醫(yī)療費用總額（初算）
受傷職工簽名：
年 月 日
用人單位申請意見：
法定代表人簽字：
（單位法人印章）
受理意見：
（受理機構(gòu)蓋章）
事實調(diào)查審核意見：
（審核機構(gòu)蓋章）
經(jīng)辦人簽名： 年 月 日
工傷認定結(jié)論：
依據(jù)《工傷保險條例》第 ____條 第 ___款 第 ___項的規(guī)定，認定/視同該起事故為工傷事故，_______（職工）________（傷害部位）為工傷。
如對本決定不服，可在本決定書送達之日起60日內(nèi)，向?qū)幉ㄊ腥嗣裾蛘哒憬∪肆Y源和社會保障廳申請行政復(fù)議；或者在3個月內(nèi)直接向?qū)幉ㄊ泻Ｊ飬^(qū)人民法院提起行政訴訟。
（認定機構(gòu)蓋章）
備注：
1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達不到傷殘等級的工傷事故處理；
2.填寫要求詳見填表說明；
3.本表一式四份。
4.《工傷事故簡易處理表》填表示例
申請日期：xxxx年x月x日 編號：
xxxxxx
87xxxxxx
xxxx
寧波市海曙區(qū)XX路XX號
xxxxxxxxxxxx
中專
xx街道
搬運工
xxxx年x月
xxxx年x月x 日x 時
左手拇指骨折
xxxx年x月 x日
Xxx元
應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
情況屬實，同意申請工傷認定。